各種申請書

要介護・要支援認定申請書

介護保険の認定を申請する際に使用する申請書です。

介護保険 要介護・要支援認定 新規・更新 申請書 (Wordファイル: 29.7KB)

新規・更新申請書をご提出される場合はこちらの裏面もご提出ください。 (Wordファイル: 15.7KB)

認定調査に関する確認票（新規用）【最新 R5.7.27】 (Excelファイル: 22.8KB)

認定調査に関する確認票（更新用） (Excelファイル: 20.5KB)

介護保険 要介護・要支援認定 区分変更申請書 (Wordファイル: 24.7KB)

区分変更申請書をご提出される場合はこちらの裏面もご提出ください。 (Wordファイル: 15.7KB)

認定調査に関する確認票（区分変更用） (Excelファイル: 20.8KB)

介護保険 被保険者証交付申請書（2号被保険者用） (RTFファイル: 81.4KB)

上記の申請を取り下げる際に使用する申請書です。

介護保険取下申請書 (RTFファイル: 50.6KB)

委任状

高額介護サービス費・高額医療合算介護サービス費・介護保険利用者負担額支給費・介護保険負担割合証交付等の受領に関して、代理人に委任する際に使用するものです。

委任状 (Wordファイル: 15.2KB)

介護保険資格取得・異動・喪失届

町外転入により資格を取得する時、転居により住所の変更・氏名の変更等がある時、町外転出・死亡により資格を喪失する時に使用する届出書です。

介護保険資格取得・異動・喪失届 (RTFファイル: 185.3KB)

被保険者証等再交付申請書

被保険者証・資格者証・受給資格証明書・負担限度額認定証・負担割合証を紛失した時に使用する申請書です。

介護保険 被保険者証等再交付申請書 (RTFファイル: 97.2KB)

負担限度額認定申請書

施設における居住費・食費の負担限度額の認定を受けるための申請書です。

負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 33.2KB)

介護保険料納付額確認書申請書

介護保険料の納付について証明を受けるために使用する申請書です。

介護保険料納付証明申請書 (RTFファイル: 86.3KB)

居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書

介護保険サービスの利用計画（ケアプラン）の作成を依頼する事業者が決定した際に提出する届出書です。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 46.0KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (Wordファイル: 46.5KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防マネジメント依頼（変更）届出書 (Excelファイル: 47.0KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防マネジメント依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 50.0KB)

住宅改修費・特定福祉用具購入費申請書

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修について

介護保険特定福祉用具等購入費について

特定福祉用具の再購入についての確認書 (Excelファイル: 15.0KB)

住宅改修費・特定福祉用具購入費を申請する場合は、上記の申請方法をご確認ください。

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (RTFファイル: 166.4KB)

住宅改修が必要な理由書 (RTFファイル: 218.7KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了報告書 (RTFファイル: 71.3KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 24.5KB)

事業所・施設用

住所地特例施設 入所・退所 連絡票 (RTFファイル: 90.5KB)

短期入所サービス長期利用理由書 (Wordファイル: 13.8KB)

軽度者の福祉用具貸与申請書 (Wordファイル: 43.5KB)