住宅改修が必要な理由書〈Ｐ1〉
〈基本情報〉

利用者	被保険者番号	
	
年齢	    
      
  歳	生  年
月  日	明治
大正   年   月   日
昭和	性

別	□男

□女		

作成者	現地確認日	　     年

月     日	作成日	　     年

月     日	
	被保険者氏名	
	要介護認定（該当に○）	要支援	要介護			所属事業所		
				１．２	経過的・ １・２・３・４・５			資格	作成者が介護支援
専門員でないとき		
	住  所	

                                      電話        〈      〉			氏            名		
					住  所
(連絡先)	
　　　　　　　　　電話　　　　(　　)	
※入院・入所中の場合 　　 1. 退院（退所）予定日　　　  　 　 年 　 　　  月　  　　  日 予定   ／ ２.工事着工予定日 　　　 　　  年 　　　   月 　　　   日 予定

保険者	確認日	　　      年       月       日	
評価欄		
1 支  給
2 不支給
3 その他
	
□ 書類審査による確認
□ 現地確認による確認
□ その他	
	氏名	
					
〈総合的状況〉
利用者の身体
状況		福祉用具の利用状況と	
		住宅改修後の想定	改修前	改修後	
		○車いす
○特殊寝台
○床ずれ防止用具
○体位変換機
○手すり
○スロープ
○歩行器
○歩行補助つえ
○認知症老人徘徊感知機器
○移動用リフト
○腰掛便座
○特殊尿器
○入浴補助用具
○簡易浴槽	  □
  □
□
  □
  □
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  □
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□	  □
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  □
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  □
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  □	
介護状況					
住宅改修により、利用者等は日常生活をどう変えたいか					
		○その他
・                  
・                  
・                  	
□
  □
□	
□
  □
  □	
住宅改修が必要な理由書〈Ｐ2〉
〈Ｐ1の「総合的状況」を踏まえて、①改善をしようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④改修項目を具体的に記入してください。〉

活動	①改善をしようとしている
生活動作
          ⇒	②  ①の具体的な困難な状況〈…なので…で困っている〉を記入してください                      ⇒	③改修目的・期待効果をチェックした上で、
改修の方針〈…すると…が改善できる〉を記入してください。               
                                                      ⇒	④改修項目（改修箇所）	

排泄
	□トイレまでの移動
□トイレ出入口の出入
            〈扉の開閉を含む〉
□便器からの立ち座り
〈移乗を含む〉
□衣服の着脱
□排泄時の姿勢保持
□後始末
□その他〈                  〉		□できなかったことをできるようにする。
□転倒等の防止、安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他〈                       〉
		
 □手すりの取り付け
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉

 □段差の解消
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉

□引き戸等への扉の取替え
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉

 □便器の取替え
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉

□すべり防止等のための床材の変更
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉

□その他
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉
  〈                             〉

入浴

	□浴室までの移動
□衣服の着脱
□浴室出入口の出入
            〈扉の開閉を含む〉
□浴室内での移動
〈立ち座りを含む〉
□洗い場での姿勢保持
          〈洗体・先髪を含む〉
□浴槽の出入り〈立ち座りを含む〉
□浴槽内での姿勢保持
□その他〈                  〉		□できなかったことをできるようにする。
□転倒等の防止、安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他〈                       〉

外出

	□出入り口までの屋内移動
□上がりかまちの昇降
□車いす等、装具の着脱
□履物の着脱
□出入り口の出入り
            〈扉の開閉を含む〉
□出入口から敷地外までの屋外
移動
□その他〈                  〉		□できなかったことをできるようにする。
□転倒等の防止、安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他〈                       〉

その他の活
動	

		□できなかったことをできるようにする。
□転倒等の防止、安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他〈                       〉