別記様式第54号２
介護保険（）取下申請書

　　　（宛先）滑川町長

　　　　年　　月　　日　　

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり申請します。
被保険者番号		
被保険者氏名		
認定申請年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
取下理由