別記様式第58号その３
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了報告書

　　　年　　　月　　　日
（宛先）
　滑川町長
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(申請者)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　　月　　　日付で申請した住宅改修が完了しましたので、下記の書類を添えて報告します。

　(1)　住宅改修に要した費用に係る自己負担分の領収書(原本)
※受領委任払いの場合は、自己負担分１割または２割の領収書
　(2)　工事費内訳書
　(3)　住宅改修後の状態が確認できる日付入り写真

フリガナ	　	被保険者番号		
被保険者氏名	　			
生年月日	年 　　月 　　日	
住所	　	
着工日	　　　　年　　　　月　　　　日	
完成日	　　　　年　　　　月　　　　日	
改修費用(総額)	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
介護保険対象経費
(うち9割
又は8割)	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
介護保険自己負担額
(1割又は2割)	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
住宅改修確認通知発送№日付	文書番号　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日