別記様式第６号
介護保険住所地特例施設　入所・退所　連絡票

　　年　　月　　日　

　（宛先）滑川町長

介護保険施設名　　　　　　　　　　

　次の者が下記の施設しましたので、連絡します。	
	入所・退所年月日	　　　　年　　月　　日			
	
	被　　保　　険　　者	被保険者番号													
		フリガナ					
		氏名
		生年月日	明・大・昭　 年　 月　 日		
				性　別	男　　・　　女		
		入所前住所

	〒

		退所後住所

＊１	〒

		退所理由	１　他の介護保険施設入所　　２　死亡　　３　その他		
　　　　　　＊１死亡退所の場合は記載不要	
	保険者名		保険者番号									
	
	施　　設	名称			
		電話番号			
		所在地	〒