各種申請書

更新日:2024年07月30日

要介護・要支援認定申請書

介護保険の認定を申請する際に使用する申請書です。

上記の申請を取り下げる際に使用する申請書です。

委任状

高額介護サービス費・高額医療合算介護サービス費・介護保険利用者負担額支給費・介護保険負担割合証交付等の受領に関して、代理人に委任する際に使用するものです。

介護保険資格取得・異動・喪失届

町外転入により資格を取得する時、転居により住所の変更・氏名の変更等がある時、町外転出・死亡により資格を喪失する時に使用する届出書です。

被保険者証等再交付申請書

被保険者証・資格者証・受給資格証明書・負担限度額認定証・負担割合証を紛失した時に使用する申請書です。

負担限度額認定申請書

施設における居住費・食費の負担限度額の認定を受けるための申請書です。

介護保険料納付額確認書申請書

介護保険料の納付について証明を受けるために使用する申請書です。

居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書

介護保険サービスの利用計画(ケアプラン)の作成を依頼する事業者が決定した際に提出する届出書です。

住宅改修費・特定福祉用具購入費申請書

住宅改修費・特定福祉用具購入費を申請する場合は、上記の申請方法をご確認ください。

事業所・施設用

この記事に関するお問い合わせ先

高齢介護課 介護保険担当

〒355-8585
埼玉県比企郡滑川町大字福田750-1

電話番号:0493-56-2010

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