様式第４号(第３条関係)

　　年　　月　　日　	
　（あて先）
滑川町長	
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
法人にあつてはその名称及び
所在地並びに代表者の氏名　	
　滑川町駅前交通広場の維持管理に関する条例第７条第３項の規定により、下記のとおり許可事項の変更の許可を受けたいので申請します。	
	
記
	
既に受けた許可の年月日及び番号	　　年　　月　　日第　　号	
変更事項		
変更理由		
その他必要な事項		
添付書類
　１　変更設計書・変更仕様書及び変更図面	

様式第４号(第３条関係)

　　　〇年　〇月　〇日　	
　（あて先）
滑川町長	
〒355-8585
　　　　　　　　　　　　　　　住　所　比企郡滑川町大字福田750-1
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　㈱滑川事務所
代表取締役　滑川太郎　　	
法人にあつてはその名称及び
所在地並びに代表者の氏名　	
　滑川町駅前交通広場の維持管理に関する条例第７条第３項の規定により、下記のとおり許可事項の変更の許可を受けたいので申請します。	
	
記
	
既に受けた許可の年月日及び番号	　　　〇年　〇月　〇日第〇〇〇号	
変更事項	設置物(バス停留所（旧）)を
(バス停留所（新）)に変更	
変更理由	バスの運行時刻の変更によりバス停留所の置き換えが必要になるため	
その他必要な事項	　〇年　〇月　〇日に変更	
添付書類
　１　変更設計書・変更仕様書及び変更図面	

　記入例