別記様式第１号

（宛先）
　滑川町長
　次のとおり届け出ます。

介護保険資格取得・異動・喪失届

届出人氏名		本人との関係			資格異動年月日		
					取得・異動・喪失　    　年　    　月  　  　日	
届出人住所	〒

電話番号			
				
届出日
　  　年　 　月   　日	異動日
　 　年　  　月　  　日			
			取得事由	喪失事由	異動事由	
届出事由

				
		  町 外 転 入
  職 権 復 活
  65 歳 到 達
適用除外非該当
そ の 他 取 得	  町外転出
  職権喪失
  死　　亡
  適用除外該当
  その他喪失	  氏名変更
  住所変更
  世帯変更

新住所
〒

			
旧住所
〒

本年１月１日の住所
〒

フリガナ
氏　　　　名	生年月日	性別	続柄	被保険者番号	個人番号	要介護認定の有無	介護保険施設入所の有無	備考	
		明・大・昭・平

・　・	男・女	世帯主			有・無	有・無		
										
		明・大・昭・平

・　・	男・女				有・無	有・無		
										
		明・大・昭・平

・　・	男・女				有・無	有・無		
										
		明・大・昭・平

・　・	男・女				有・無	有・無		
										
		明・大・昭・平

・　・	男・女				有・無	有・無		

（裏面）
口座振込依頼書
介護保険料が納めすぎとなった場合又は介護サービス等に係る未支給金※１がある場合は、次の口座にお振り込みください。
金融機関名		銀行・信用金庫
農協・信用組合	本店
支店	
預金種別	普通	口座番号		
口座名義	（フリガナ）
氏名		
			
・死亡の場合は、ご遺族（相続人）の口座をご記入ください。
【お願い】
転出や死亡などによる介護保険料額の変更にともない、介護保険料が納めすぎとなった場合は、還付（返金）させていただきますので、上記の「口座振込依頼書」に必要事項をご記入の上、ご提出してください。（還付金が発生しない方もおりますのでご了承ください。）
なお、不足する場合は、後日お送りする納付書により、不足分を納付していただくことになります。

※１　介護サービス等に係る未支給金は、「住宅改修費」、「福祉用具購入費」、「高額介護サービス費」、「高額医療合算介護サービス費」、「利用者負担額支給」等で、すでに申請され、未払いとなっている支給金をいいます。

☆ 年金からの天引きで介護保険料を納めていただいていた方
　年金保険者（日本年金機構等）に対して死亡届の手続きを行ってください。
o	未支給年金（年金受給権者が死亡した場合に未払いになっている年金）を一定
の範囲でご遺族（相続人）が請求できます。
o	詳しくは各年金保険者へお問い合わせください。
・国民年金・厚生年金の場合　　川越年金事務所（電話番号　　　　　　　　　　　　）