農業集落排水事業受益者申告書

年　　月　　日　　

　（あて先）
　　滑川町長
区分	住所	氏名	印	
受益者	(電話番号　　　　)	　	　	
(備考)	
　滑川町農業集落排水事業の受益者分担金の徴収に関する条例施行規則第4条の規定により、次のとおり申告します。
建築物の所在	建築物の用途	建築物の所有者等	取り出しますの個数	
1	1専用住宅
2併用住宅(　　)
3店舗(　　　　)
4その他(　　　)	住所

氏名	　	
2	1専用住宅
2併用住宅(　　)
3店舗(　　　　)
4その他(　　　)	住所

氏名	　	
3	1専用住宅
2併用住宅(　　)
3店舗(　　　　)
4その他(　　　)	住所

氏名	　	
備考