土壌蒸発散処理施設設置届出書

　　年　　月　　日　　
　（あて先）
　 滑川町長

届出者　 住所　　　　　　　 　　　　　
氏名　　　　　　　 　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話 (　　)　　―　 　　　　　　　
 滑川町合併処理浄化槽設置指導要綱第４条第６項の規定に基づき、次のとおり届
　 　け出ます。

記
	
	1	 設置場所	 滑川町		
	2	当該浄化槽の名称形式及び人槽　　			
	3	土壌蒸発散処理施設設置の規模　　	　　　　　　 人槽用　　　　　ｍ		
	4	 設置工事予定期間	 　　　　　　 年　　 月　 　日から

 　  　　　 　年　 　月　 　日まで		
	5	施工予定業者の住所及び氏名　　　	　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　　　 ）		

　 添付書類

　 １.設置場所の案内図、配置図及び構造図
　 ２.浄化槽調書の写
　 ３.誓約書