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介護保険担当(申請書様式)

  申請書名  内容  様式  記載例 
1 介護保険
要介護認定・要支援認定
要介護更新認定・要支援更新認定申請書 
被保険者が、介護保険のサービスを利用するため、認定の申請を行う際に提出していただく申請書です。  PDF 182KB PDF 198KB
2 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書  要介護・要支援認定を受けた被保険者が心身の状況が変化などにより、有効期間内に認定区分変更の申請を行う際に提出していただく申請書です。  PDF 194KB PDF 224KB 
3 介護保険個人情報提供申請書  要介護・要支援認定の審査判定資料(介護認定審査会資料、認定調査票、主治医意見書等)の写しの提供を希望する場合に提出していただく依頼書です。  PDF 134KB ―― 
4 介護保険 資格取得・異動・喪失届  転入・転出・死亡等の理由により介護保険の被保険者資格を取得・異動・喪失した際に提出していただく申請書です。  PDF 213KB ―― 
5 居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書  ケアプラン(居宅サービス計画)の作成を依頼する居宅介護支援事業所または地域包括支援センター(介護予防支援事業所)が決まった際に提出していただく届出書です。  PDF 112KB ―― 
6 介護保険負担限度額認定申請書  介護保険施設へ入所している(短期入所も含む)方が、施設の食費・居住費の負担軽減(負担限度額認定)を申請する際に提出していただく申請書です。  PDF 213KB PDF 783KB 
7 利用者負担額支給申請書  第1号被保険者の保険料第1段階から第3段階まで及び町民税非課税の第2号被保険者方が介護サービスを受ける際に支払う利用者負担額の一部支給を申請する際に提出していただく申請書です。  PDF 124KB PDF 151KB 
8 介護保険滑川町特別障害者控除対象者認定申請書  65歳以上の一定の要件を満たす要介護4又は5の認定者で、身体障害者手帳等をお持ちでない方について、特別障害者控除を受けるための認定書の交付を申請する際に提出していただく申請書です。  Word 43KB
PDF 111KB
PDF 124KB 
9 委任状  滑川町に申請する介護関係費用の受領を委任する際に提出していただく委任状です。  Word 36KB ―― 
10 請求書  町から依頼した主治医意見書、介護認定調査などの作成にかかる費用を滑川町長に請求する際に提出していただく請求書です。必要事項が記入されていればこの請求書以外でもご請求いただけます。  Excel 23KB
PDF 55KB 
PDF 119KB
11  介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録申請書  介護保険の給付対象となる住宅改修及び福祉用具購入について、滑川町で受領委任払い制度を取り扱うため、事前登録するための書類です。  Word 72KB
PDF112KB
 
介護保険住宅改修費等受領委任払いに係る取扱確約書  Word57KB
PDF130KB
支払金口座振替依頼書(会計課規定様式)  Word50KB
PDF227KB
12  介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書
介護保険の給付対象となる福祉用具を購入した場合に保険給付される9割または8割の支給を受けるために申請する際、提出していただく申請書です。  Word27KB
PDF265KB
 
全額を事業者へ支払い、保険給付される9割または8割の支給を受けるために提出していただく申請の記載例です。(償還払い)  PDF 453KB
1割または2割を事業者の支払い、保険給付される9割または8割を事業者が支給を受けるために提出していただく申請の記載例です。(受領委任払い)  PDF 417KB
13  ・介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
介護保険の給付対象となる住宅改修を行うときに提出していただく申請書です。 Word25KB
PDF222KB
 
全額を施工業者へ支払い、保険給付される9割または8割の支給を受けるために提出していただく申請の記載例です。(償還払い)  PDF 326KB
1割または2割を施工業者の支払い、保険給付される9割または8割を施工業者が支給を受けるために提出していただく申請の記載例です。(受領委任払い)  PDF 304KB
・住宅改修費が必要な理由書  介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 に添付していただく書類で担当ケアマネジャー等が作成します。 Word 61KB
PDF234KB
・介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了報告書  介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修が終了し、利用者から施工業者へ支払完了後提出していただく書類です。 Word15KB
PDF110KB
PDF 209KB

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 お問い合わせ
町民福祉課 介護保険担当
電話:0493-56-2010

 

 

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